בחלק ג' של המאמר על ביטוחי הבריאות הפרטיים, דנו בכיסויים הביטוחיים להשתלות, ניתוחים בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל. בנוסף, הדגשנו כי המטרה העיקרית ברכישת ביטוח בריאות פרטי היא, קבלת מימון לטיפולים במצבי בריאות המוגדרים כקטסטרופות רפואיות וכלכליות.
בחלק זה של הסדרה נתאר שני מצבי בריאות נוספים הנחשבים לקטסטרופות. בנוסף, נתאר מצבים רפואיים, שאינם נחשבים לקטסטרופות ושניתן לרכוש עבורם ביטוחי בריאות פרטיים, אך אין הכרח לעשות זאת.
טיפולים מחליפי ניתוח
טיפולים מחליפי ניתוח נכללים בקטיגוריה של קטסטרופות בשל העלויות הגבוהות הכרוכות בביצועם. מדובר בטיפולים
מתקדמים המחליפים ניתוחים ואשר מחירם יקר מאוד לעומת ניתוח רגיל. לעיתים, אף קיימים מצבים בהם החולים אינם יכולים לעבור ניתוח רגיל, בשל גילם ומצבם הבריאותי ואז הטיפולים מחליפי הניתוח הם הפתרון היחיד.
טיפולים מחליפי ניתוח כוללים בין היתר:
- אולטרא סאונד המשדר גלי קול ממוקדים אשר פוגעים בגידול – טיפול זה מחליף ניתוח להסרת גידול שפיר בשריר הרחם.
- שימוש בגלי הלם רדיאלים Radial Wave Theraphy – לפתרון בעיות מפרקים למקרים של דלקות כרוניות מלוות בהסתיידויות ברקמות הרכות כגון גידים, שרירים, בורסות ורצועות. מחליף ניתוחים אורתופדיים.
- ריסוק של אבנים במערכת השתן.
- טיפולי הקרנה מדויקים וממוקדים לגידולי ראש, צוואר וערמונית.
- טיפולים באמצעות גרגרים רדיואקטיביים שמקרינים לעבר הגידול בסרטן הערמונית.
- .L.L.W שימוש בקרני לייזר בעוצמה נמוכה – לטיפול בבעיות גב וסחוסים פגועים.
- ועוד.
רוב הטיפולים מחליפי הניתוח אינם מכוסים במסגרת השירותים הבסיסיים הניתנים על ידי קופות החולים. לעיתים, כאשר יש לעמיתים שב"ן- שירות בריאות נוסף, ישתתפו קופות החולים, בחלק מההוצאה. ראו הרחבה על השב"ן במאמר הראשון בסדרה ביטוחי בריאות פרטיים.
בפועל, רבים אינם יכולים לממן מכיסם הפרטי את הטיפולים מחליפי הניתוח ונאלצים לוותר עליהם ולעבור ניתוחים קשים
הדורשים אשפוזים ארוכים.
רכישת ביטוח בריאות פרטי הכולל כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוח, בסכום גבוה מספיק (נכון לתחילת 2011, הסכום הדרוש הינו בהיקף של כמה מאות אלפי שקלים), יאפשרו לבחור בטיפול מחליף ניתוח ולעקוף כך את מסלול הניתוח כולל ההרדמה, הפגיעה ברקמות, האשפוז וההחלמה הממושכת. מרבית הטיפולים מחליפי הניתוח מבוצעים ללא אשפוז או מקצרים באופן משמעותי את משך האשפוז בבית החולים ותקופת ההחלמה.
בעת רכישת כיסוי לטיפולים מחליפי ניתוח נבקש כי הכיסוי יהיה לגבי טיפולים מחליפי ניתוח המתבצעים בארץ ובחו"ל. כמו כן, נבקש כי הביטוח יכסה את ההוצאות בגין הטיפול החלופי כולל התייעצות עם רופא מומחה, שכר מבצע הטיפול החלופי, הוצאות חדר הניתוח והוצאות האשפוז בבית החולים. ביטוח בריאות פרטי המגביל את הכיסוי לפי רשימת טיפולים מחליפי ניתוח אינו גמיש כביטוח המכסה את כלל טיפולים והכולל הבטחה לכיסוי טיפולים שיתווספו בעתיד.
לחלק מאיתנו קיים ביטוח בריאות פרטי ותיק שאינו מכסה טיפולים מחליפי ניתוח או מכסה רק חלק מהטיפולים ולכן מומלץ לשקול לרכוש את ההרחבה האמורה.
חלק מהחברות אינן מוכנות לשלם על הטיפול יותר מאשר עלותו של הניתוח אותו הוא מחליף וזוהי כמובן מגבלה שעדיף בלעדיה.
תרופות מחוץ לסל הבריאות
תרופות מחוץ לסל הבריאות, נכללות בקטיגוריה של קטסטרופות בשל העלויות הגבוהות הכרוכות ברכישתן. מדינת ישראל מגדירה מדי שנה את התרופות שיכללו בסל הבריאות. על אף הרצון להכליל בסל הבריאות תרופות רבות ככל
שניתן, קיימות מגבלות תקציב ומדי שנה נותרות תרופות רבות מחוץ לסל. תרופות כאלה כוללות נכון לתחילת 2011, בין היתר את: האווסטין – לטיפול בסרטן השד – בעלות של כ-20,000 ש"ח לחודש, רבלימיד – לטיפול במיאלומה נפוצה – כ-42,000 ש"ח לחודש, טקסוטר – לטיפול בסרטן הקיבה – כ-2,000 ש"ח לחודש ועוד.
תרופות מחוץ לסל הבריאות אינן ממומנות על ידי קופות החולים במסגרת השירותים הבסיסיים. גם השב"נים (שירות בריאות נוסף) אינם מממנים תרופות מצילות חיים או מאריכות חיים שהינן מחוץ לסל ואף נאסר על השב"נים לעשות כך החל מ 2008.
מבחינה סטטיסטית אלפי מטופלים נזקקים למימון לתרופות מחוץ לסל מדי שנה.
מומלץ להבטיח כי הכיסוי לתרופות מחוץ לסל, יהיה נכון לתחילת 2011, בסכום של לפחות 1 מיליון ש"ח לאדם.
כמו כן, כדאי לוודא כי ביטוח הבריאות אותו אנו מעוניינים לרכוש, יגדיר מהי תרופה באופן רחב ככל שניתן. ככל
שההגדרה תהיה רחבה יותר, נוכל לצפות לקבל תשלום מחברת הביטוח בעת רכישת תרופה כזו.
הנה דוגמא להגדרת תרופה:
- תרופה היא חומר כימי ו/או ביולוגי המונע את החמרתו או את הישנותו של המצב הרפואי.
- תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות – מאושרות לשיווק בישראל, בארה"ב, באיחוד האירופי ובעוד 6 מדינות נוספות. התרופה לא תהיה בסל הבריאות, אבל תהיה רשומה בספר התרופות של ישראל. או שהתרופה אינה רשומה בארץ כמיועדת לטיפול במחלה הנדרשת אבל אושרה לשימוש במדינות מוכרות בחו"ל.
- תרופות אשר כלולות בסל הבריאות אך התוויתן אינה תואמת את הצורך הרפואי לטיפול בתרופה. מאושרות לשיווק בישראל, בארה"ב, באיחוד האירופי ובעוד 6 מדינות נוספות. כלומר, שהתרופה תהיה בסל הבריאות, אבל תוגדר כמיועדת לטיפול במחלה אחרת.
- תרופה אונקולוגית והמטו-אונקולוגית המוגדרת כ-OFF LABEL ונועדה לטיפול במחלות ממאירות. כיסוי לתרופות שלא אושרו לטיפול במחלת המבוטח בארץ או בחו"ל אך הוכחו כיעילות רפואית.
- תכשיר מזון רפואי וויטמינים – שהצורך בהם הומלץ בשילוב טיפול תרופתי על ידי רופא מומחה.
מלבד זאת, חלק מחברות הביטוח מציעות גם הרחבות שונות כמו כיסוי לתרופות המיועדות לאוכלוסיות ייחודיות הסובלות
ממצבים רפואיים נדירים (תרופות יתומות).
ביטוחי הבריאות הפרטיים לתרופות מחוץ לסל מגדירים באופן שונה את מקרה הביטוח. כך למשל, חלק מהביטוחים לא ישלמו פיצוי עבור תרופה שיש לה תרופה חלופית הנמצאית בסל שירותי הבריאות, דבר שמפחית את הכיסוי הביטוחי. בחלק מפוליסות ביטוח הבריאות, נקבע כי התרופה שתמומן, חייבת להיכלל ברשימת התרופות המאושרות על ידי הרשות המוסמכת בישראל, בעוד שפוליסות אחרות נותנות כיסוי ביטוחי גם עבור תרופות המאושרות על ידי הרשות בארה"ב (ה- FDA).
מצבי בריאות שאינם נחשבים לקטסטרופות רפואיות וכלכליות
מלבד כיסויים ביטוחיים לקטסטרופות מציעים ביטוחי הבריאות כיסויים ביטוחיים גם למצבים שאינם נחשבים לקטסטרופות כלכליות. מצבי בריאות שאינם נחשבים לקטסטרופות כלכליות הינם:
1. ניתוחים בארץ
ביטוחי הבריאות הפרטיים מאפשרים לנו לבחור מי יהיה המנתח שלנו בארץ והיכן יבוצע הניתוח. השב"ן של קופות החולים מציע פתרון טוב יחסית כאשר דרוש לנו ניתוח בארץ. השב"נים של קופות החולים מאפשרים לנו לבחור מנתח מתוך רשימה של מנתחים ורשימת ניתוחים. רשימות המנתחים והניתוחים משתנות מפעם לפעם. בנושא זה קיימת כפילות מסוימת בין ביטוח הבריאות הפרטי לשירות הניתן דרך השב"ן בקופת החולים.
עם זאת, הכפילות מתקיימת במקרים מסוימים ונדירים בהם גם המנתח זהה, הניתוח זהה, המרכז הרפואי שנקבע זהה, המיכשור זהה ומועד הניתוח זהה.
כמו כן, הכפילות הזו אם אכן מתקיימת, מופחתת כיון שברבים מביטוחי הבריאות הפרטיים, נהוג לשלם פיצוי כספי
למבוטח, אם בחר לבצע את הניתוח דרך בית חולים ציבורי או בבית חולים פרטי במימון קופת החולים.
2. פיצוי בגין אובדן כושר עבודה שנגרם מניתוח
פוליסת ביטוח בריאות פרטי מאפשרת לנו לקבל פיצוי חודשי למשך פרק זמן מוגבל של 12-24 חודשים, אם נקלענו למצב אובדן כושר עבודה בגין הניתוח, ההשתלה או הטיפול הרפואי שעברנו. הפיצוי מוגבל לכמה אלפי שקלים בודדים מידי חודש . בנוסף, הפיצוי ישולם רק לאחר שעברה תקופת המתנה של שלושה חודשים ורק אם אנו עדיין במצב של
אובדן כושר עבודה. חשוב לציין כי פיצוי זה יתקבל בתנאים מסוימים בנוסף לכספים שיתקבלו מביטוח אובדן כושר עבודה הנלווה לפוליסת ביטוח מנהלים ו/או מפנסיית נכות המשולמת דרך קרן פנסיה ו/או פיצוי חודשי המשולם מפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה שנרכשה בנפרד.
3. שירותי רפואה אמבולטורים
מימון לבדיקות מעבדה ומכונים כמו MRI ו-CT , ניתוח עם לייזר, ריסוק אבני כליה עם גלי הלם, בדיקות לאבחון גנטי לסרטן וקבלת ייעוץ מרופאים מומחים שאנחנו בוחרים.
גם קופות החולים מציעות פתרון באמצעות השב"ן כאשר דרושות לנו בדיקות כאמור וייעוץ מרופאים מומחים.
בנושא זה תיתכן כפילות מסוימת בין ביטוח הבריאות הפרטי לשב"ן.
עם זאת, חלק מהרופאים המומחים מעדיפים לפתוח קליניקות פרטיות ולהפסיק את עבודתם עם קופות החולים. לכן, הדרך היחידה להגיע אליהם היא פנייה ישירה ללא מעורבות קופת החולים.
בנוסף, לא בכל האזורים בארץ קיימים מכשירי הדמיה והתור אליהם ארוך מאוד. לכן, הדרך לקבלת תור קצרה יותר ונגישה יותר באמצעות פוליסת ביטוח בריאות פרטית.
חשוב לדעת, שלמרות שלא מדובר כאן בקטסטרופה כלכלית ועלות הטיפול הרפואי במקרה זה היא בהיקף של כמה אלפי שקלים בודדים בדרך כלל, רבים רוכשים שירות זה, כיון שהוא הזמין ביותר מבחינת פוליסות הבריאות הפרטיות. רבים משתמשים בעיקר בחלק זה של פוליסת ביטוח הבריאות הפרטי, מקבלים החזרים ורואים שהפוליסה עובדת למענם.
4. מתן פיצוי ליום אשפוז
פוליסת ביטוח הבריאות הפרטית מציעה פיצוי כספי במידה ואושפזנו. כך, החל מיום מסוים לאחר תחילת האשפוז, נתחיל לקבל פיצוי בגין כל יום אשפוז. שירות זה קיים גם דרך השב"ן. פעמים רבות נמצא פיצוי כזה גם בביטוחים אחרים שברשותנו כגון ביטוחי תאונות אישיות וביטוחי נכות מתאונה.
5. מימון עבור טיפולים אלטרנטיביים
פוליסת ביטוח הבריאות הפרטית מציעה החזר תשלום בהיקף מסוים לטיפולים כגון הומיאופתיה, רפואה משלימה ופיזיותרפיה במחיר מוזל יחסית. שירות זה קיים גם דרך השב"ן.
6. שירות רופא עד הבית
זהו שרות המאפשר הזמנת רופא שמגיע לביתכם בכל שעות היום והלילה. שירות זה קיים גם דרך השב"ן.
7. טיפולי שיניים שונים
ניתוחי חניכים, עקירת שיניים כירורגית, שירותי חירום ועזרה ראשונה לשיכוך כאבי שיניים. שירותים אלה קיימים גם דרך השב"ן.
קיימים גם כתבי שירות נוספים העוסקים בנושאים שונים כגון מעבדה עד הבית, חוות דעת שנייה בחו"ל (שליחת חומר רפואי למרכזים הגדולים בעולם), יעוץ טלפוני בנושאי רפואה בכלל ותרופות בפרט (גם עבור בני משפחה שאינם מבוטחים) ועוד ועוד.
לסיכום ביטוח בריאות פרטי
ביטוח בריאות פרטי הינו ביטוח המאפשר לנו להגן עלינו ועל משפחתנו מבחינה פיננסית בעת מצבי בריאות שעלות הטיפול בהם יקרה מאוד. לעיתים ובמיוחד כאשר מדובר בטיפול רפואי יקר מאוד, ביטוח בריאות פרטי, יהיה הפתרון הכלכלי היחיד שיעמוד לרשות המשפחה ויאפשר את הצלת חיי בן או בת המשפחה.
רכישת ביטוח בריאות פרטי, המכיל הגנה מפני קטסטרופות כולל השתלות בארץ ובחו"ל, ניתוחים בחו"ל, טיפולים מיוחדים בחו"ל, טיפולים מחליפי ניתוח ותרופות מחוץ לסל, מבטיחה כי חברת הביטוח תשלם עבור הטיפול הרפואי הדרוש, על פי הסכום שהוסכם בפוליסה.
ביטוח בריאות פרטי כאמור, יאפשר לנו להגן על קרובינו ולמנוע מהם מצוקה פיננסית אם יהיה צורך לממן לנו טיפול רפואי יקר. יתירה מכך, בדרך זו, נשחרר את המשפחה מהבחירה האם לממן את הטיפול הרפואי ולהיקלע בעקבות כך למצוקה כלכלית או לוותר על הטיפול הרפואי ולהסתכן בהידרדרות המצב הרפואי.
מאחר ולחלק מאיתנו כבר קיים ביטוח בריאות פרטי, הרי שמומלץ לבדוק מדי תקופה האם דרוש לו שדרוג. חברות הביטוח הציעו בעבר פוליסות בריאות חלקיות ללא פתרון לחלק ממצבי הבריאות הדרושים. חלק מהפוליסות הישנות אינו מכסה תרופות מחוץ לסל או טיפולים מחליפי ניתוח. לכן, יש לבחון מה מכיל הביטוח הפרטי שלנו מה חסר בו ולהתאימו לצרכים המשתנים וכמובן לתקציב.
בחלק זה של המאמר תארנו את מצבי הבריאות הנחשבים לקטסטרופות כאמור וכן מצבי בריאות אחרים. אנחנו ממשיכים להשקיע ולכתוב עבורכם בנושאים רבים כדי להנגיש מידע ברור על הנושאים המורכבים של פנסיה וביטוחים אישיים ובמידה והינכם מעוניינים לקבל הודעה על כך, הרשמו עכשיו לניוזלטר.
לשאלות בנושא זה או נושאי השקעות ופנסיה אחרים, פנו עכשיו דרך הטופס בתחתית הדף.
מומלץ לפני ביצוע פעולות השקעה פיננסיות לפנות לייעוץ השקעות או ייעוץ פנסיוני.
אלא אם נכתב אחרת למעלה, המאמר נכתב על ידי רויטל דור-וילק, המספקת שרותי ייעוץ השקעות פרטי וייעוץ פנסיוני אובייקטיבי.
