בחלקו הראשון של המאמר בנושא ביטוחי בריאות פרטיים, הסברנו מהם ביטוחי בריאות פרטיים ושירותי בריאות נוספים (שב"ן) וציינו בקצרה את המאפיינים העיקריים בביטוח בריאות פרטי.
בחלק זה של המאמר נדון בהרחבה במאפיינים אלה.
רשימת המצבים הבריאותיים הכלולים בביטוח הבריאות
המטרה העיקרית ברכישת ביטוח בריאות פרטי לנו ולמשפחתנו, היא רכישת הגנה פיננסית מפני קטסטרופות רפואיות שעלות הטיפול בהן יקרה מאוד. חשוב לוודא שביטוח הבריאות שנרכוש יכלול תשלום עבור טיפול במצבי הבריאות הבאים:
- השתלות בארץ ובחו"ל
- ניתוחים בחו"ל
- טיפולים מחליפי ניתוח
- טיפולים מיוחדים
- מימון תרופות מחוץ לסל
ראו הרחבה בחלק ג' של המאמר העוסק במצבי בריאות הנחשבים לקטסטרופות. חלק מביטוחי הבריאות הפרטיים, מציעים פיצוי למצבים נוספים כגון התייעצות עם רופאים מומחים או טיפולי רפואה משלימה, שאינם נחשבים לקטסטרופות כאמור. לכן, בשלב הראשון יש לרכוש ביטוח בריאות פרטי המציע כיסוי ביטוחי לקטסטרופות רפואיות. כמובן שבשלב השני ניתן לשקול, רכישת כיסוי ביטוחי גם למצבי בריאות נוספים.
חלק מחברות הביטוח מציעות מגוון ביטוחי בריאות מודולאריים הכוללים כיסוי למצב בריאות מסוים, למשל ביטוח לתרופות מחוץ לסל בלבד. בנוסף, מציעות חברות הביטוח, ביטוחי בריאות עם מספר כיסויים ביטוחיים למצבי בריאות שונים. כך למשל, ניתן לרכוש ביטוח בריאות פרטי הכולל פיצוי למצבים כגון השתלות בחו"ל, ניתוחים בחו"ל ותרופות מחוץ לסל. מגוון פוליסות זה מאפשר רכישת ביטוח בהתאם לצורכי הלקוח ותקציבו. כמו כן, מגוון פוליסות זה מאפשר שדרוג פוליסת בריאות קיימת שרכשנו בעבר והוספת הכיסוי הדרוש בלבד.
כתב שירות או נספח בפוליסת ביטוח בריאות
ביטוחי הבריאות הפרטיים מציעים כיסוי למצבי הבריאות השונים בפוליסות הכוללות נספחים וכתבי שירות. לנספחים יש מעמד של חוזה, לא ניתן לשנותם והם חלק בלתי נפרד מהפוליסה. הנספחים מכילים כיסוי למצבי בריאות כגון:
- השתלות בארץ ובחו"ל
- ניתוחים בחו"ל
- טיפולים מחליפי ניתוח
- טיפולים מיוחדים
- ומימון תרופות מחוץ לסל
לכתבי השירות יש מעמד של תקנון וניתן לשנותם באופן חד צדדי. כתבי השירות יכילו בדרך כלל מצבי בריאות שאינם
קטסטרופות, כגון שירותי התייעצות עם רופאים, בדיקות במכונים רפואיים, שירות רופא המגיע הביתה ועוד.
מאחר וכתב שירות נתון לשינויים ואף קיימת אפשרות לבטלו גם במהלך תקופת הביטוח, קיימת עדיפות לרכישת כיסוי ביטוחי דרך נספח.
פיצוי או שיפוי בביטוח בריאות
ביטוחי הבריאות מציעים כיסוי ביטוחי למצבי הבריאות השונים על פי שתי שיטות שהן: פיצוי או שיפוי.
כאשר הנספח או כתב השירות מציע לנו תשלום לפי שיטת הפיצוי, הכוונה היא שחברת הביטוח תשלם לנו או לגוף הרפואי בו אנו מטופלים סכום ידוע מראש. סכום זה נקוב מראש בפוליסה והוא משולם ללא תלות בהוצאות שהוצאנו בפועל או בהצגת קבלות לחברת הביטוח. בנוסף, כאשר חברת הביטוח משלמת לנו תשלום לפי שיטת הפיצוי היא לא תקזז מתשלום זה תשלומים שקיבלנו ממקורות נוספים.
כאשר הנספח או כתב השירות מציין כי התשלום יהיה לפי שיטת השיפוי, הכוונה היא שחברת הביטוח תשלם לנו סכום התלוי בהוצאות שהוצאנו בפועל עד תקרה מסוימת. כדי לקבל תשלום כאמור עלינו להגיש לחברת הביטוח קבלות מקוריות המוכיחות כי שילמנו את הסכומים בפועל. בנוסף, תברר חברת הביטוח האם אנו זכאים להחזר הוצאות ממקורות נוספים כגון קופת חולים ותקזז את ההחזרים האלה מהתשלום שהיא משלמת.
כך, אם יש לנו כמה פוליסות ביטוח מסוג שיפוי נהיה זכאים לקבל תשלום מכל אחת מחברות הביטוח ובלבד שסך כל הסכומים שנקבל לא יעלה על סך הוצאותינו בפועל. לכן, אם יש לנו כמה פוליסות מסוג שיפוי והן מציעות את אותו הכיסוי למצב בריאותי הרי שעלולה להיווצר כפילות ביטוחים באותו מצב.
ההגבלות על סוג הטיפול, רופא ובית חולים
יש לבחון מהן ההגבלות בתנאים הכללים של הפוליסה לכל מצב רפואי שהיא מכסה.
כך למשל ניתן למצוא הגבלות שונות על סוגי הטיפולים בביטוחי הבריאות השונים. ההגבלות יהיו לגבי סוגי ההשתלות
המכוסות, הניתוחים הכלולים והטיפולים המיוחדים. בנוסף, יהיו הגבלות לטיפולים מחליפי ניתוח והתרופות מחוץ לסל. ההגבלות הן ברמת הגדרת הטיפול, סוג הרופא, בית החולים ועוד.
כך למשל, ניתן לבחון האם ביטוח הבריאות שאנו עומדים לרכוש מציע תשלום עבור כל הניתוחים או רק עבור ניתוחים המופיעים ברשימה מסוימת. כמו כן, ניתן לבחון האם הביטוח שאנו עומדים לרכוש מציע תשלום עבור השתלה של איבר מלאכותי או רק עבור השתלות של איבר מהחי. בנוסף, נבחן האם הביטוח ישלם עבור תרופה העשויה מחומר כימי או גם לתרופה המיוצרת מחומר ביולוגי ועוד. מטבע הדברים, נעדיף הגבלות מועטות על פני תנאים מחמירים או מרובים.
סכומי הפיצוי המקסימאליים
יש לבחון מהם סכומי הפיצוי המקסימאליים שתשלם חברת הביטוח בגין הטיפול. חברות הביטוח מציעות תשלום סכומים
שונים על אותם מצבי בריאות.
לדוגמא: חלק מחברות הביטוח ישלמו עד 500,000 ש"ח לתרופות מחוץ לסל וחלקן ישלמו עד 10,000,000 ש"ח. מטבע הדברים נעדיף סכום גבוה על פני סכום נמוך (בוודאי במקרים בהם העלות זהה או אם העלות הנוספת הוגנת).
סכום ההשתתפות העצמית הנדרשת מהמבוטח
סכום ההשתתפות העצמית הנדרשת מהמבוטח שונה מחברת ביטוח לחברת ביטוח. בחלק מהפוליסות נידרש לשלם השתתפות של כמה אלפי דולר ארה"ב בכל ניתוח, בחלק לא נידרש כלל להשתתפות עצמית בעת ניתוח. לעיתים
נידרש לשלם 400 ש"ח לכל מרשם תרופה ובחלק מהמקרים סכום שונה או סכום המהווה אחוז מסוים (5%-20%) מעלות התרופה. בדרך כלל, עדיף ביטוח הדורש השתתפות עצמית נמוכה מהשתתפות עצמית גבוהה.
תקופת הוותק המינימאלית – תקופת אכשרה
תקופת הוותק המינימאלית המאפשרת את הפעלת הפוליסה. פוליסת בריאות פרטית, מתנה את הזכאות לתשלום, בצבירת תקופת וותק מינימאלית. תקופה זו נקראת בעגה המקצועית תקופת אכשרה. לרוב נידרש לתקופת אכשרה
בת 3 חודשים. כך למשל, כדי שנהיה זכאים לתשלום בעת ניתוח בחו"ל עלינו לצבור ותק של 3 חודשים. בחלק מהמצבים הבריאותיים, נתבקש לצבור 9 חודשים לפני שנהיה זכאים לקבל תשלום מהפוליסה.
כך למשל, כדי להיות זכאיות לתשלום בגין ניתוח קיסרי יש לצבור ותק מינימאלי של 9 חודשים. המשמעות של תקופת אכשרה היא, שמקרה בריאותי שקרה במהלך תקופת האכשרה, אינו מכוסה במסגרת הפוליסה. כך למשל, אם נזדקק לניתוח בחו"ל במהלך שלושת החודשים הראשונים לאחר ההצטרפות לביטוח הבריאות, לא נהיה זכאים לתשלום כלשהו
מהפוליסה. אם מקרה הבריאות יקרה לנו, לאחר שעברה תקופת האכשרה, נהיה זכאים להפעיל את הפוליסה ולקבל תשלום מחברת הביטוח. כלומר, אם ייקבע כי אנו זקוקים לניתוח לאחר שעברו 3 החודשים, הרי שנהיה זכאים לתשלום.
תקופת הביטוח והמשכיות
ביטוחי הבריאות הפרטיים המוצעים ליחידים מציעים תקופת ביטוח לכל החיים. כך, כל עוד נשלם בקביעות את עלויות הביטוח (הנקראות פרמיות בעגה המקצועית) הביטוח יישאר בתוקף.
בביטוחי הבריאות הקבוצתיים, שנמכרים לעובדים במקום עבודה או לחברים בארגון מסוים, מסתיימת תקופת הביטוח מדי 3-5 שנים. מצב זה חושף את בעלי הביטוח הקבוצתי לשינויים בכיסויים הביטוחיים כאשר יתחדש הביטוח.
בנוסף, הזכאות להשתתף בביטוח הבריאות הקבוצתי מותנית, בהמשך ההשתייכות לאותו מקום עבודה או ארגון.
חלק מחברות הביטוח מציעות לבעלי ביטוח קבוצתי שהסתיים, אפשרות להמשיך להיות מבוטחים אצלן גם כיחידים ולקבל את אותם הכיסויים הביטוחיים כפי שקיבלו בביטוח הקבוצתי. האפשרות להמשיך בביטוח בריאות פרטי עם אותם כיסויים, מוגבלת בזמן (בדרך כלל רק עד 60 יום מסיומו) ומתירה למבוטח להמשיך בביטוח ללא צורך בבדיקה רפואית, מילוי שאלון בריאותי מחדש וכמובן ללא תקופת אכשרה.
אפשרות המשכיות זו, הנקראת בעגה המקצועית ברות ביטוח, חשובה במיוחד במספר מקרים כגון: סיום תקופת ביטוח קבוצתי, עזיבת מקום העבודה וסיום חברות בארגון שהציע את הפוליסה הקבוצתית.
גם בני משפחתו של העובד או החבר בארגון עלולים להיפגע מהחשיפה לביטול ביטוח הבריאות הקבוצתי ועליהם להיות ערים לכך. כך למשל, במקרה גירושין יש לשים לב כי הגירושין יבטלו את חברותו של בן הזוג בביטוח הקבוצתי ועליו להצטרף לביטוח כיחיד במגבלות הזמן שמוקצב לכך.
כך גם, קורה לילדים שבגרו והגיעו לגיל 21 ויש לצרפם לביטוח כפרטיים. אם לא נמשיך את ביטוח הבריאות ונצטרף בפרק הזמן המוגבל, נאבד את הזכות להצטרף באותם תנאים ונאלץ לעבור חיתום מחדש ולמלא הצהרת בריאות חדשה.
מטבע הדברים, הצטרפות לביטוח בריאות בגיל מבוגר יותר, עלולה להיות משולבת עם בעיות בריאות שלא היו לנו כאשר
הצטרפנו לביטוח לראשונה. במקרה כזה, תגביל חברת הביטוח את מצבי הבריאות המכוסים ולרוב לא תסכים לפצות אותנו על בעיות בריאות שיגרמו ממחלות קיימות. יתירה מזו, ייתכן כי חברת הביטוח לא תסכים לבטח אותנו בכלל בשל קיומן של בעיות בריאות חמורות. לכן, יש להקפיד מאוד להצטרף לביטוח הבריאות במסגרת הזמן שהוקצבה לכך על מנת לא לאבד את הזכויות שצברנו.
התנאים לפיהם לא ישלם הביטוח – החרגות
בכל ביטוח בריאות פרטי, יופיעו תנאים לפיהם לא ישולם תשלום כלשהו. תנאים אלה נקראים בעגה המקצועית החרגות.
חברות הביטוח מוסיפות לתנאים הכלליים של הפוליסה, הנספחים וכתבי השירות, מקרים בהם לא ישולם פיצוי. החרגות אלה כוללות בין היתר: אי שפיות, התאבדות, אלכוהוליזם, ספורט אקסטרים, מילואים, סיבוכי הריון ולידה, מום ומחלה מולדים שאובחנו לפני ההצטרפות לפוליסה ועוד.
כך למשל, חלק מחברות הביטוח לא ישלמו, אם המקרה הבריאותי נגרם כתוצאה מתאונת דרכים, טרור או תאונת עבודה. חלק מחברות הביטוח כן יאפשרו תשלום למרות שהמצב הבריאותי נגרם מתאונת דרכים וטרור. כמו כן, בנוסף, להחרגות הכלליות ובכפוף להצהרת הבריאות שמילאנו, תוסיף חברת הביטוח החרגות ספציפיות שיפורטו בדף פרטי הביטוח. כלומר, חברת הביטוח יכולה לציין תנאים נוספים לפיהם לא ישולמו לנו כספים בעת מצב בריאותי שנגרם ממחלה או מום שהיו לנו ערב ההצטרפות לפוליסה.
חלק מחברות הביטוח יסכימו לבטח אותנו כולל הבעיות הבריאותיות הקיימות לנו ובלבד שנשלם פרמיה נוספת הנקראת תוספת רפואית. חלק מחברות הביטוח יסרבו לבטח אותנו בשל בעיות הבריאות מהם אנו סובלים.
בעיקרון נעדיף ביטוח רפואי שיספק לנו הגנה מלאה ככל האפשר, מפני קטסטרופות רפואיות העלולות להביא אותנו לאסון כלכלי, גם אם הן נובעות ממחלות קיימות לנו. במצב זה נידרש לשלם תוספת רפואית מעבר לעלות הסטנדרטית של הביטוח ויש לשקול זאת, תחת מגבלות התקציב כמובן.
יש לשים לב ולוודא, כי דף פרטי הביטוח לא יכלול החרגות אשר יבטלו את הכיסויים שרכשנו. מצב זה מעקר את הפוליסה
מתוכנה ויש להימנע ממנו. דוגמא: הפוליסה כוללת כיסוי מפני גידולים שפירים בראש ודף פרטי הביטוח מחריג את כל גידולי הראש השפירים.
עלות ביטוח הבריאות והשינוי בפרמיות
קיימות שתי שיטות עיקריות לגביית עלויות ביטוחי הבריאות הפרטיים. קיימות פוליסות בריאות הגובות מחיר קבוע לחודש. פוליסות אלה נקראות פוליסות בפרמיה קבועה והעלות בהן אינה משתנה במשך השנים, למעט ההצמדה למדד המחירים לצרכן. בנוסף, קיימות בשוק פוליסות ביטוח בריאות הגובות פרמיה משתנה העולה, עם השנים בהתאם לגיל המבוטח.
עלות ביטוח הבריאות נקבעת בהתאם לסוג הפוליסה והיקף הכיסויים המוצעים בה למצבי הבריאות השונים. במאמר זה אנו בוחנים את עלויותיהן של פוליסות בריאות המבטיחות הגנה מפני קטסטרופות רפואיות ומציעות שירות רפואי אמבולטורי (בדיקות הדמיה, התייעצות עם רופאים מומחים ועוד).
כאמור קיימות בשוק פוליסות שהפרמיה בהן משתנה ועולה עם הגיל. המחירים בפוליסת ביטוח בריאות פרטית שהפרמיה בה משתנה (עלות חודשית משתנה ועולה כל שנה) נעים מכמה עשרות שקלים בודדים לחודש למבוטחים בגילאי 10-30 ועד למאות שקלים לחודש לגילאי 50-70.
קיימות פוליסות שהפרמיה בהם קבועה. כלומר, מבוטח הרוכש פוליסה בפרמיה קבועה ישלם את אותו תשלום חודשי החל מההצטרפות ועד תום התקופה גם בגילאים מבוגרים יותר. כך מקבע המבוטח את העלות (למעט הצמדה למדד שעליו לשלם) ומפחית את אי הודאות הכרוכה בעליית התשלום.
פוליסות בפרמיה קבועה יהיו יקרות בדרך כלל מהפוליסות בפרמיה משתנה אם כי חלק מחברות הביטוח מנסות לפצות את המבוטחים על כך על ידי הפעלת מנגנון של הורדת המחיר במקרה של היעדר תביעות.
העלויות של ביטוח בריאות פרטי בפרמיה קבועה, המגן מפני הקטסטרופות הרפואיות, נעות כיום (פברואר 2011) מכ 150-250 ש"ח לחודש בגילאי 30-50 ועד 300-500 ש"ח לחודש בגילאי 50-65.
חשוב לדעת שעלות פוליסת בריאות פרטית, בפרמיה קבועה, יקרה בדרך כלל בכ 30% מהעלות של הפוליסה בפרמיה משתנה.
בעת ההצטרפות נוהגות חברות הביטוח להעניק הנחות בשיעורים מסוימים לתקופה של עד 5 שנים. מקובל לקבל הנחות של 10%-30% מעלות הביטוח לתקופה מוגבלת של כמה שנים ולבקש הנחת בן זוג אם רוכשים ביטוחים לבני
זוג.
בנוסף, ניתן לרכוש ביטוחי בריאות המכסים רק חלק מהקטסטרופות ואז העלות נמוכה יותר.
כמו כן, מחירם של ביטוחי הבריאות הקבוצתיים (קולקטיבים) נמוך בעשרות אחוזים מהעלויות הסטנדרטיות בביטוחי הבריאות ליחידים. עם זאת, לעיתים קרובות ביטוח הבריאות הקבוצתי אינו כולל את מלוא התנאים המופיעים בביטוח ליחידים ומכיל מגבלות רבות על קבלת התשלום בכל מקרה בריאותי ולכן ההשוואה היא בין מוצרים שונים.
חברת הביטוח גובה את עלויות ביטוח הבריאות בדרך כלל לפי מחירון סטנדרטי. העלויות נקבעות על פי גיל המבוטח בעת הביטוח, מינו ומצב בריאותו.
נכון, לפברואר 2011 מוכרות כמעט כל חברות הביטוח בישראל ביטוחי בריאות. חלק מחברות הביטוח מפרסמות את עלויות ביטוחי הבריאות באתריהן.
שחרור מתשלום פרמיה
חלק מפוליסות ביטוח הבריאות המוצעות בשוק, מציעות אפשרות לרכוש שחרור מתשלום הפרמיה במקרה שנמצאים באובדן כושר עבודה מוחלט או אם נמצאים במצב סיעוד. משמעות השחרור היא, שאם חס וחלילה נקלענו למצב אובדן כושר עבודה או מצב סיעודי כאמור, נהיה פטורים מתשלום עלות ביטוח הבריאות, כל עוד אנו במצב זה ולא יאוחר מגיל 65.
לעיתים, מציעה חברת הביטוח שחרור מתשלום פרמיה גם במקרה של אבטלה.
כך, אם נקלענו לרוע מזלנו למצב בריאותי או היעדר תעסוקה, המקשים עלינו לשלם את עלויות ביטוח הבריאות שרכשנו, נהיה פטורים מהתשלום כל עוד אנו באובדן כושר עבודה, מצב סיעודי או מובטלים וכך עד גיל 65.
מאפייני איכות בביטוחי הבריאות
עד כה סקרנו מאפיינים הקשורים ישירות לתנאי הפוליסות בביטוחי הבריאות. אלו הם מאפיינים חד משמעיים הניתנים לבדיקה וכימות. עם זאת, בעת בחירת ביטוח בריאות פרטי יש לתת את הדעת גם על מאפיינים איכותיים. להלן פירוט מאפיינים אלה:
- היקף פעילות חברת הביטוח בתחום הבריאות וניסיונה המקצועי – ככל שחברת ביטוח תהא פעילה ומנוסה יותר בתחום
הבריאות, הטיפול הרפואי במבוטח יכלול שירות מעבר למימון הטיפול הרפואי וכן יהיה
מהיר ויעיל יותר. - איכות הצוות המקצועי בחברת הביטוח – מאפיין זה חשוב שכן הצוות המקצועי מציע למבוטח ומשפחתו טיפול בעת הפעלת הפוליסה. חלק מחברות הביטוח מציעות טיפול מעבר למימון הטיפול הרפואי ומסייעות בארגון ותיאום עם בית החולים וקביעת הרופאים. חלק מהחברות הינן בעלות קשרים ענפים עם מרכזים רפואיים בחו"ל ומסוגלות להביא לארץ מנתחים בכירים ולהקל על המשפחה והמנותח.
לסיכום המאפיינים העיקריים בביטוחי בריאות פרטיים
בחלק זה של המאמר דנו במאפיינים העיקריים של ביטוחי הבריאות הפרטיים.
נזכיר כי מטרתו של ביטוח בריאות פרטי היא רכישת הגנה פיננסית מפני מצבים רפואיים שהטיפול בהם יקר. מאחר ורכישת ביטוח בריאות פרטי הינה חלק מהתכנון הפנסיוני, מומלץ להסתייע בייעוץ פנסיוני אובייקטיבי בעת בדיקתם של ביטוחי הבריאות הקיימים לכם או לקראת רכישתם.
יועץ פנסיוני יבדוק את הביטוחים הקיימים לכם כיום, האם ניתן לשפרם והאם חסרים כיסויים החשובים לכם. היועץ הפנסיוני, יבחן מהם מוצרי הביטוח הקיימים כיום בשוק ויסייע לכם בעת ההצטרפות בעזרת סוכני הביטוח.
בחלקו השלישי של המאמר נדון בהרחבה במצבים הרפואיים הנקראים קטסטרופות רפואיות וכלכליות.
לשאלות בנושא זה או נושאי השקעות ופנסיה אחרים, פנו עכשיו דרך הטופס בתחתית הדף.
מומלץ לפני ביצוע פעולות השקעה פיננסיות לפנות לייעוץ השקעות או ייעוץ פנסיוני.
אלא אם נכתב אחרת למעלה, המאמר נכתב על ידי רויטל דור-וילק, המספקת שרותי ייעוץ השקעות פרטי וייעוץ פנסיוני אובייקטיבי.
