ביטוחי בריאות על מה ולמה – מה ניתן לרכוש כיום   (דצמבר 5, 2021)

זהו הפרק השישי בסדרת מאמרים על ביטוחי בריאות פרטיים, מומלץ להתחיל מהפרק הראשון ביטוחי בריאות על מה ולמה – מבוא לביטוח בריאות פרטי. הפרק הקודם עסק בנושא ניתוחים בחו"ל וטיפולים מחליפי ניתוח.

בפרק זה, נתאר לכם מה ניתן לרכוש כיום בשוק הביטוחים בישראל נכון לזמן כתיבת מאמר זה.

ביטוחי בריאות הנרכשים מחברות ביטוח

ביטוח בריאותהיסטוריית ביטוחי הבריאות

בביטוח בריאות שאנו רוכשים עבורנו, מתחייבת חברת הביטוח לשלם לנו או למוסד הרפואי המטפל בנו, סכומי כסף במקרה של בעיה בריאותית המצריכה טיפול. חברת הביטוח מגבילה בדרך כלל את היקף התשלום ומגדירה את התנאים לפיהם יאושר התשלום.

רבים בישראל מבוטחים דרך פוליסות ביטוח בריאות ליחידים (פרטיות) ופוליסות ביטוח בריאות קבוצתיות (ביטוח קולקטיבי). הפוליסות הקבוצתיות מאורגנות דרך מקום העבודה או הארגון בו אנחנו חברים.

ביטוחי בריאות החלו להימכר בישראל כבר לפני שנים. ניתן למצוא פוליסות משנת 1990 ואף לפני כן. לחלק מאיתנו קיימים ביטוחי בריאות ותיקים, שהחלו לפני שנים רבות וכל עוד אנחנו משלמים עליהם (פרמיה חודשית) מדי חודש וברציפות ללא הפסקה, הם בתוקף.

במהלך השנים, נמכרו פוליסות שכללו כיסויים ביטוחים שונים אשר הוצעו כחבילה אחת שמוכתבת ללקוח – נרחיב עליהן בהמשך.

מצב ביטוחי הבריאות כיום

כיום (2021) ומאז 2016, שנה בה הופעלה רפורמה בביטוחי הבריאות, ניתן לרכוש כיסוי ביטוח בריאות מסוג מסוים ואין חובה לרכוש חבילת כיסויים מוכתבת מראש, לדוגמא:

  • ניתן לרכוש ביטוח בריאות שמכסה רק תרופות מחוץ לסל.
  • ניתן לרכוש ביטוח שמכסה רק השתלות בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל.
  • ניתן לרכוש ביטוח שמכסה רק ניתוחים בארץ וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ.

שלושת סוגי הביטוחים האלה נקראים תוכניות ביטוח בריאות בסיסיות.

הרעיון הוא שכמבוטחים זכותנו להרכיב את חבילת הבריאות הדרושה לנו כמעט בהתאם להעדפתנו.

בעיקרון נכון להיום, חברת הביטוח תאפשר לנו לקנות ביטוח בסיסי מסוג אחד או יותר על פי הסוגים שתארנו מעלה. ברגע שנקנה ביטוח בסיסי אחד או יותר, יאפשרו לנו לרכוש הרחבות.

כלומר, יאפשרו לנו לרכוש הרחבות כגון ביטוח בריאות למימון ניתוחים בחו"ל וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל ואף להוסיף לו עוד הרחבה של ביטוח בריאות למימון טיפולים אמבולטוריים (מכסה בדיקות אבחנתיות ועוד).

על פי הפרסום באתרי חברות הביטוח ולפי טופסי ההצטרפות לביטוחי הבריאות, חברות הביטוח אינן מאפשרות לרכוש רק ביטוח בריאות למימון טיפולים אמבולטוריים או רק ביטוח בריאות למימון ניתוחים בחו"ל וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל.

כלומר, ראשית מחייבים אותנו לרכוש ביטוח בסיסי אחד לפחות ועליו ניתן להוסיף את הכיסוי שרצינו כגון ביטוח בריאות למימון טיפולים אמבולטוריים ו/או ביטוח בריאות למימון ניתוחים בחו"ל וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל.

מעבר לכך, ביטוח הבריאות למימון ניתוחים בארץ מגיע יחד עם טיפולים מחליפי ניתוח בארץ ולא ניתן להפריד ביניהם ולרכוש ביטוח בריאות למימון ניתוחים בארץ בנפרד או ביטוח בריאות למימון טיפולים מחליפי ניתוח בארץ בנפרד.

עם זאת, חלק מחברות הביטוח, כן יאפשרו רכישה רק של ביטוח בריאות למימון טיפולים מחליפי ניתוח בארץ למי שיוכיח, שיש לו דרך אותה חברת ביטוח פוליסת ביטוח בריאות ישנה שהחלה לפני 2016 שמכסה ניתוחים בארץ.

בכל מקרה, אם לא אפשרו לנו לרכוש כיסוי ביטוחי מסוים, שחסר לנו, רק בשל מגבלה טכנית תפעולית, מומלץ לפנות למנהלי חברת הביטוח או למחלקת פניות הציבור בכתב ולבקש מהם לשקול הנושא. יש לפנות אליהם ולהסביר שבדקנו את הכיסויים הביטוחים שקיימים לנו, וכי יש לנו צורך רק בכיסוי ביטוחי מסוים שחסר לנו. יש להסביר שאנו מבקשים מהם לאפשר לנו את רכישתו של הכיסוי החסר בלבד ולא לחסום אותנו רק במגבלה טכנית תפעולית. יש לכתוב להם שגישה כזו מכריחה אותנו לרכוש כיסוי שלא דרוש לנו המהווה כפל ביטוח מבחינתנו ושאנו מבקשים שימצאו עבורינו פתרון הוגן.

מה העתיד שצפוי לביטוחי הבריאות

לאחרונה באוקטובר 2021, הכריז המפקח על הביטוח על רפורמה נוספת בביטוחי הבריאות שתפתור חלק מהבעיות שהעלינו.  רפורמה זו פורסמה וכעת מחכה להערות הציבור. לאחר שתגובות הציבור יתקבלו וישוקללו היא תוכל להיכנס לתוקף.

עיקרי הרפורמה החדשה מאוקטובר 2021

  1. יצירת פוליסת בריאות בסיס אחידה שתורכב מ 3 פוליסות בסיס נפרדות שאפשר יהיה לרכוש כל אחת בנפרד בהתאם להעדפת הלקוח.
    א) פוליסת השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל.
    ב) פוליסת תרופות מחוץ לסל.
    ג) פוליסת ניתוחים בחו"ל וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל.מעבר ל 3 פוליסות אלה תוצג עוד פוליסה בנושא כיסוי ניתוחים בישראל שתאפשר הרחבה לפוליסה בסיסית שיש כבר למבוטחים. כלומר ביטוח בריאות למימון ניתוחים בארץ וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ לא יחשב יותר לתכנית בסיסית כפי שהוכרז ברפורמה מ 2016 שעדיין תקפה כיום.
  2. עקרון נוסף ברפורמה העתידית הוא ,שברגע שהלקוח רכש את אחת מפוליסות הבסיס כאמור (או שהוא מחזיק בכיסוי מתאים דרך פוליסה ישנה שיש ברשותו), יאפשרו לו לרכוש בהתאם לדרישתו מגוון פוליסות בריאות נוספות. פוליסות כאלו כוללות:
    א) פוליסות תכניות ניתוחים בארץ וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, בהשתתפות עצמית נמוכה מזו הקיימת למבוטח ומשולמות מהשקל הראשון ללא תלות בתכנית השב"ן.
    ב) פוליסה אמבולטורית שתחולק לתשעה סעיפים.
    – תשעה סעיפים אמבולטוריים קבועים שיאפשרו ללקוח לדייק ולבחור רק את מה שהוא זקוק לו ולמנוע מצב של כפל כיסויים בין המוצרים. מכירת ביטוח אמבולטורי תתאפשר בתנאי שהמבוטח מחזיק בפוליסה בריאות בסיס אחידה, לאו דווקא בחברה בה הוא מעוניין לרכוש את מוצרי הביטוח האמבולטורי.
  3. תיאסר מכירת כפל ביטוח. תיאסר מכירת פוליסת בריאות פרט למועמד לביטוח שיש ברשותו פוליסת ביטוח בריאות המעניקה לו כיסוי ביטוחי דומה.
  4. יינתנו הנחות בשיעור קבוע לתקופה של עשר שנים לפחות. דבר שיסייע למועמד לביטוח להשוות בין הפוליסות בחברות השונות.

כך, יתאפשר למי שמחזיק בפוליסות בריאות ישנות ושאינו מוכן לרכוש עוד תכניות בסיס משום שהם מהוות כפל ביטוח מבחינתו להרחיב את הכיסויים שברשותו על ידי רכישת התוספות (הדלתות) החסרות לו.

סוגי פוליסות ביטוחי בריאות מוצעות

נכון להיום 2021, והרפורמה מאוקטובר 2021 (עוד לא בתוקף בזמן כתיבת מאמר זה), כרגע חברות הביטוח מציעות פוליסות ביטוחי בריאות מהסוגים הבאים:

  • ביטוח למימון תרופות מחוץ לסל.
  • ביטוח למימון השתלות בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל.
  • ביטוח למימון טיפולים אמבולטוריים כולל בדיקות אבחנתיות.
  • ביטוח למימון ניתוחים בחו"ל וטיפול מחליף ניתוח בחו"ל.
  • ביטוח למימון ניתוחים בארץ וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ.

חלק מהחברות מציעות כיסויים נוספים מתחום הבריאות כמו למשל הרחבות לליווי רופא או אבחון מהיר וכדומה.

ניתן לראות פירוט של הביטוחים השונים דרך מחשבון ביטוח בריאות של משרד האוצר. המחשבון מאפשר להזין פרטים כגון: גיל ומגדר ולקבל מידע על ביטוחי בריאות הקיימים באותה עת.

נכון ל-2021, המחשבון מציג רק שלושה סוגי ביטוחי בריאות (תכניות הבסיס):

  1. ביטוח למימון תרופות מחוץ לסל.
  2. ביטוח למימון השתלות בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל.
  3. ביטוח למימון ניתוחים בארץ וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ.

המידע המוצג כולל את המחיר לחודש – שחברות הביטוח גובות עבור הפוליסות שלהן. כמו כן, ניתן ללחוץ על הקישורים לכל פוליסה בנפרד ולבדוק את התנאים הכללים שלה.

בתנאים הכללים של כל פוליסה, מפרטים את הגדרת מקרה הביטוח ואת התנאים לקבלת הפיצוי או השירות. בנוסף, ניתן לקרוא בכל פוליסה מהם המצבים הרפואיים שלא יכללו בפוליסה ושבשלן לא יתקבל פיצוי או שירות.

נזכיר שיש הבדלים בין הפוליסות של חברות הביטוח. על אף שהכותרת "ביטוח בריאות" תהא זהה, הפוליסות אינן זהות והן יכולות להציע פיצוי גבוה או נמוך מהמתחרים, לדרוש תשלום השתתפות עצמית גבוהה או נמוכה, להתנות קבלת שירות במספר תנאים מצטברים או להקל, לכסות טיפולים רפואיים מסוימים ולהחריג אחרים ועוד.

כדי להבין מה חברת הביטוח מציעה לנו בכל ביטוח, אין מנוס מלקרוא את הפוליסה עצמה (התנאים הכלליים) ולהבין לעומק מה היא מציעה ומה לא.

כמה עולות התוספות לביטוח בריאות

נכון ל-2021, אין במחשבון משרד האוצר, פירוט לגבי ביטוחי בריאות למימון טיפולים אמבולטורים או ביטוחי בריאות למימון ניתוחים בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל.

מבחינת עלויות החודשיות אז נכון ל 2021:

  • ביטוחי תרופות מחוץ לסל – עולים 10 ₪ עד 50 ₪.
  • ביטוח השתלות בחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל – עולה 10 ₪ עד 30 ₪.
  • ביטוחי ניתוחים בארץ וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ – עולים 25 ₪ עד 400 ₪.

אלה הם התעריפים שמופיעים במחשבון ביטוח הבריאות. העלויות זולות יותר לצעירים והולכות ועולות עם הגיל. מעבר לכך, אפשר להיכנס לאתר של כל אחת מחברות הביטוח, לתנאים הכללים של כל פוליסה ספציפית ולמצוא את התעריפים העדכניים.

כך למשל, איתרנו את העלויות של ביטוח לטיפולים אמבולטוריים ולמימון בדיקות אבחנתיות. ראינו כי העלויות החודשיות הן בין 10 ₪ ל 200 ₪ לחודש.

ולגבי ביטוח ניתוחים בחו"ל וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל, העלויות החודשיות הן בין 5 ₪ לכ-35 ₪.

לכל אחד מהתעריפים שהזכרנו מעלה, חברת הביטוח רשאית להוסיף תוספת לתעריף הנקראת תוספת רפואית. חברת הביטוח תוכל לעשות כך, אם למצטרף לביטוח, יש בעיות רפואיות כולל בין היתר: לחץ דם גבוה, יתר שומנים בדם, סוכרת, ירידה בצפיפות העצם, בעיות לב או בעיות בכלי הדם, עודף משקל ועוד.

מעבר לכך ובנוסף מותר לחברת הביטוח להוסיף סייגים ספציפיים לפוליסה. כלומר, מותר לחברת הביטוח לציין כי במידה ובעיות בריאות מסוימות עליהן הצהיר המבוטח היו הגורם לצורך בניתוח/תרופה/השתלה וכדומה הרי שהפוליסה שהוא רכש, לא תשלם בגינם פיצוי או תממן שירות רפואי.

בנוסף, חברת הביטוח זכאית להוסיף סייגים כללים לפיהם הביטוח לא ישלם פיצוי כלשהו אם מקרה הביטוח (הצורך בניתוח/בתרופה/בהשתלה וכדומה) נבע או קשור למצבים בריאותיים כגון ניתוח קיסרי, הריון ולידה, בקע, הפרעות נפשיות.

עוד בעיות שקיימות בעולם ביטוחי הבריאות הן ש​​הפוליסות שנמכרות כיום 2021 ולמעשה מ 2016 תקפות לשנתיים בלבד.

לאחר מכן, חברות הביטוח רשאיות לערוך בהן שינויים והתנאים דרכם יכולים להשתנות לרעה / לטובה אחת לשנתיים וכך גם המחיר.

מצב זה חושף את המבוטח לאי ודאות באשר לתנאים שיקבל בעת הצורך בטיפול הרפואי.

בפרק הבא של הסדרה נדון בהבדלים בין ביטוחי הבריאות לפני ואחרי שנת 2016.


לשאלות בנושא זה או נושאי השקעות ופנסיה אחרים, פנו עכשיו דרך הטופס בתחתית הדף.
מומלץ לפני ביצוע פעולות השקעה פיננסיות לפנות לייעוץ השקעות או ייעוץ פנסיוני.

אלא אם נכתב אחרת למעלה, המאמר נכתב על ידי רויטל דור-וילק, המספקת שרותי ייעוץ השקעות פרטי וייעוץ פנסיוני אובייקטיבי.

לפרטים נוספים מלאו את הטופס

    הרשמה ניוזלטר

    דילוג לתוכן