ביטוחי בריאות על מה ולמה – לפני ואחרי 2016   (דצמבר 15, 2021)

הגעתם לפרק השביעי בסדרת מאמרים על ביטוחי בריאות פרטיים, מומלץ להתחיל מהפרק הראשון ביטוחי בריאות על מה ולמה – מבוא לביטוח בריאות פרטי. בפרק הקודם תארנו אילו ביטוחי בריאות פרטיים ניתן לרכוש כיום.

בפרק זה, נדון בהבדלים בין ביטוחי הבריאות הפרטיים לפני ואחרי שנת 2016.

ביטוחי בריאות לפני 2016

ביטוחי בריאותפוליסות ביטוח הבריאות שנמכרו ליחידים (פוליסות פרטיות) עד 2016 שונות מאלה המוצעות כיום בשוק ונבדלות מהן במאפיינים רבים הכוללים בין היתר:

  • הגדרת סוג הטיפול המבוטח – בפוליסות שנמכרו בעבר, קיימות הגדרות שונות לכל אחד מסוגי הטיפולים מטה. כך למשל, ההגדרה לניתוח, תרופה ועוד, שונה מפוליסה לפוליסה. למרות שהיינו מצפים שהגדרה זו תהיה אחידה בכל ביטוחי הבריאות, זה אינו המצב בפוליסות שנמכרו לפני 2016. סיבה זו היתה אחת מהטריגרים לרפורמה בביטוחי הבריאות ב 2016.
  • הגבלות באשר לבחירת הרופא המטפל ומומחיותו. בחלק מהפוליסות שנמכרו לפני 2016 חברת הביטוח מאפשרת לנו לבחור רופאים מתוך רשימה. בנוסף, קיימות פוליסות שאינן מגבילות אותנו לרשימה וניתן לבחור דרכן כל רופאה ורופא שנעדיף לצורך הטיפול הרפואי. כלומר, בחלק מהביטוחים הישנים אפשר לבחור כל רופא ואין הכרח לבחור את אלה שנכללים בהסכם עם חברת הביטוח.
  • הגדרות המוסד הרפואי בו יתבצע הטיפול הרפואי. האם המוסד הרפואי חייב להיות בהסכם עם חברת הביטוח או שאפשר לבחור בכל מוסד רפואי.
  • מהם התנאים הדרושים לקבלת הטיפול המבוטח. האם חברת הביטוח מתנה את קבלת הטיפול בהוכחה של מספר רב של תנאים מצטברים המעידים על מצב רפואי חמור במיוחד לפני שתיאות לשלם על הטיפול בנו או שהתנאים מעטים ומאפשרים לקבל הטיפול או ההחזר עבורו ביתר קלות.
  • מהו היקף התשלום הכספי שיועבר לרופאים או שנקבל כהחזר עבור הטיפול וכן מהו היקף ההשתתפות העצמית. חלק מחברות הביטוח מוכנות לשלם סכומים גבוהים מחברות אחרות באותו סוג כיסוי ביטוחי.
  • תקופת האכשרה – מהי תקופת הוותק שעלינו לצבור בביטוח לפני שנוכל לבקש ולקבל את השירות או ההחזר הכספי. חלק מחברות הביטוח דורשות תקופת ותק ארוכה לעומת אחרות שמסתפקות בתקופת וותק קצרה יותר.
  • עד מתי הביטוח בתוקף. חלק מהביטוחים נמכרו לכל החיים והם יהיו בתוקף כל עוד נמשיך לשלם עליהם. מצב זה אינו מאפשר לחברת הביטוח לשנות את תנאי הפוליסה ולכן אינו חושף את המבוטח לשינויים לרעה.
    בביטוחים החדשים מ 2016 ואילך כולל אלה של 2021, תוקף הביטוח הוא לשנתיים בלבד.
  • מחיר הביטוח לחודש כיום ומחיר הביטוח בעתיד. חלק מהפוליסות בעבר נמכר בפרמיה קבועה שאינה משתנה למעט הצמדה למדד המחירים לצרכן. מאפיין זה מגן על המבוטח ומאפשר ודאות גבוהה באשר לעלות.

ביטוחי בריאות מ 2016

ביטוחי הבריאות שנמכרים כיום, מציעים פיצוי מוגבל ומצומצם לעומת מה שהיה נהוג בעבר. כך למשל, חייבים לבחור ברופאים מנתחים שבהסכם. כמו כן, חייבים להתנתח בבית חולים בהסכם. בנוסף, ישנה מגבלה רגולטורית לפיה לא ניתן לפנות לטיפול פרטי מהרופאים המומחים שטיפלו בנו דרך קופת החולים מייד ובסמוך לביקור בקופת החולים.

תוקף ביטוחי בריאות פרטיים

כמו שציינו מעלה, ביטוחי הבריאות הנמכרים מאז 2016, תקפים לשנתיים בלבד.

למעשה, בתום השנתיים מיום ההצטרפות לביטוח הבריאות, המבוטח יקבל מידע על השינויים החדשים שנקבעו בפוליסה והוא יוכל להחליט האם להמשיך לשלם עליה או האם לבטל את הפוליסה בחברה הנוכחית ולרכוש ביטוח בריאות חדש מחברה חדשה.

הרעיון הוא, שכיום קל מאוד להשוות בין ביטוחי הבריאות מכיוון שההגדרה לכל סוגי הטיפול היא אחידה בין החברות. עם זאת, קבלת החלטה לעבור מחברה לחברה רק על סמך המחיר, עלולה להסב למבוטח נזקים כלכלים גבוהים מאוד.

הצהרת בריאות עדכנית

חשוב לזכור שהצטרפות לביטוח בריאות בחברה חדשה, מחייבת מילוי הצהרת בריאות עדכנית תוך גילוי מלא. לכן אם מצב הבריאות הורע מאז ההצטרפות לביטוח הבריאות הקודם, לא בטוח כלל, שכדאי לנו להחליף הפוליסה משום שיכולה להיווצר פגיעה ניכרת בזכויות שצברנו בשל המעבר. נזכור שלאחר מילוי הצהרת הבריאות, חברת ביטוח רשאית להחריג ולהגביל מצבי בריאות שיכוסו במסגרת הפוליסה ואף לסרב לבטח אותנו.

כלומר, מעבר מביטוח בריאות בחברה א' לביטוח בריאות בחברה ב' לאחר שהורע מצבנו הבריאותי, עלול להסתיים בכך שיהיה בידינו ביטוח בריאות שלא יכסה אותנו כבעבר. כלומר, חלק מהבעיות הבריאותיות שהיו מכוסות דרך ביטוח הבריאות בחברה א' לא יזכו לטיפול או תשלום החזר באמצעות הפוליסה בחברה ב'. לכן, אין לבצע שינוי בביטוח הבריאות מבלי ששקלתם את כל ההשלכות ובדקתם שאתם עוברים לביטוח טוב יותר שמכסה אתכם כדרוש ולא מבטל לכם כיסויים הדרושים לכם.

מגבלות בביטוחי הבריאות החדשים

בעת עריכת הרפורמה בביטוחי הבריאות היו למשרד האוצר ולמשרד הבריאות כוונות טובות. הרעיון היה ליצור פוליסה אחידה וברורה לקהל הרחב כך שההגדרה לבעיה רפואית ספציפית תהיה אחידה ותתאפשר השוואה קלה בין הפוליסות.

בנוסף, קיוו בממשלה שעצם יכולת ההשוואה בין הפוליסות תגדיל את התחרות בין חברות הביטוח ותביא להוזלת מחירן ולשיפור מתמיד בהיקף השירות שיינתן דרכן.

יכולת ההשוואה אכן השתפרה ונכון לומר שהפוליסה אחידה מבחינת ההגדרות של המצבים הבריאותיים שכלולים בה ואם כתוב שהכיסוי הוא לניתוח בארץ/תרופה מחוץ לסל/השתלה אז ההגדרה של המצבים האלה באמת אחידה.

נכון גם לומר שהפיצול לכמה תוכניות בסיסיות, אפשר גמישות ונוחות לקהל המבוטחים וחברות הביטוח לא יכולות לחייב אותנו לרכוש מספר כיסויים כחבילה אחת כפי שהיה בעבר.

הבעיה היא שבמקביל אפשרו לחברות הביטוח לעדכן את השירותים שניתנים דרך הפוליסה אחת לשנתיים (מתוך תקווה לשיפור השירות שינתן דרך הפוליסה). כלומר אפשרו לחברות הביטוח לעדכן את רשימת המנתחים שבהסכם, רשימת הטכנולוגיות הרפואיות שיכוסו ואת רשימת בתי החולים והספקים שישרתו את המבוטחים.

נכון ל 2021 אנשי מקצוע מענף הביטוח ומבתי חולים מעידים שחלק מחברות הביטוח צמצמו את רשימת המנתחים שהיו בעבר ואת רשימת הספקים ולכן הפוליסות שלהן אינן נותנות את מלוא השירותים שהיו בהן בעבר. חברות הביטוח, מצרפות ומוציאות מנתחים, מכונים רפואיים וטכנולוגיות רפואיות מההסכם מולן, לפי שיקול דעתן בלבד.

כלומר, בפועל היכולת לקבל שירות מהפוליסה האחידה לווא דווקא משתפר ואף יכול להצטמצם.

רפורמת ביטוחי בריאות 2021

באוקטובר 2021, הודיעו על רפורמה עתידית ועריכת שיפורים נוספים בביטוחי הבריאות.

נכון להיום דצמבר 2021, הרפורמה הזו טרם נכנסה לתוקף ומצטרפים חדשים לביטוחי בריאות, חשופים מדי שנתיים למצב בו רשימת המנתחים, רשימת המרפאות והמכונים הרפואיים, רשימת הטכנולוגיות הרפואיות שמכוסים על ידי הפוליסה שקנו, ידוללו בחידוש הבא.

כאשר אנו רוכשים פוליסת בריאות אנו מצפים שביום פקודה נוכל לקבל את הטיפול הטוב ביותר המתאים לבעיה הרפואית שלנו. אנו מעוניינים לקבל את הטיפול מידי הרופאים הטובים ביותר, במכון הרפואי הטוב ביותר בהקדם האפשרי.

במצב היום, קיימת אפשרות חוקית, שנמצא עצמנו עם פוליסת בריאות שלא תמלא את המטרה לשמה נרכשה.

עד כאן על ההבדלים בין ביטוחי בריאות לפני ואחרי 2016, בפרק הבא שנפרסם נדון בביטוחי בריאות קבוצתיים.


לשאלות בנושא זה או נושאי השקעות ופנסיה אחרים, פנו עכשיו דרך הטופס בתחתית הדף.
מומלץ לפני ביצוע פעולות השקעה פיננסיות לפנות לייעוץ השקעות או ייעוץ פנסיוני.

אלא אם נכתב אחרת למעלה, המאמר נכתב על ידי רויטל דור-וילק, המספקת שרותי ייעוץ השקעות פרטי וייעוץ פנסיוני אובייקטיבי.

לפרטים נוספים מלאו את הטופס

    הרשמה ניוזלטר

    דילוג לתוכן