בחלקו הקודם של המאמר על ביטוחים סיעודיים, דנו בהגדרת המצב הסיעודי המזכה אותנו בתשלום מהביטוח הסיעודי ולמדנו כי הוא משתנה בהתאם לפוליסה שרכשנו. כמו כן, ציינו שניתן לקבוע את סכום הפיצוי החודשי בביטוח הסיעודי הפרטי שנרכוש. בנוסף ראינו כי קיימת אפשרות לבטח את עצמנו באמצעות קופות החולים והבחנו בשוני בין הביטוחים המוצעים על ידי קופות החולים.

בחלק זה של המאמר על הביטוחים הסיעודיים, נדון על תקופת הביטוח הסיעודי, שיטות התשלום בביטוחים הסיעודיים, גיל ההצטרפות, הגבלות על סוג הטיפול הנבחר וסכום ההשתתפות העצמית.

תקופת הביטוח וברות הביטוח בביטוח סיעודי

הביטוח הסיעודי הפרטי ליחידים תקף לכל החיים וזאת כל עוד אנו משלמים את הפרמיה (עלות הביטוח) ברציפות ומדי חודש. כמו כן, ביטוח סיעודי פרטי ליחידים הינו פוליסה ויש לו מעמד של חוזה. כלומר, לא ניתן לשנותו או להפסיקו חד צדדית על ידי חברת הביטוח.

הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים הנרכשים דרך מקום העבודה ו/או הארגון ו/או קופות החולים מסתיימים בדרך כלל כעבור 3-7 שנים. לאחר תום תוקף הביטוח הסיעודי הקבוצתי יש להצטרף לביטוח סיעודי מחדש. לרוב, כאשר הביטוח הסיעודי הקבוצתי פג תוקף, יפרסמו מקום העבודה ו/או הארגון ו/או קופת החולים מכרז חדש לחברת הביטוח שביטחה אותנו עד אותו זמן ולעוד חברות ביטוח.

בשל כך, ייתכן מצב בו הביטוח הסיעודי הקבוצתי החדש שיוצע לנו יהיה שונה מהביטוח הסיעודי הקבוצתי הקודם שפג תוקפו. כלומר, ייתכן מצב בו יוצע לנו ביטוח סיעודי קבוצתי חדש עם תנאים כלליים גרועים מאלה שהיו קודם. בנוסף, ייתכן מצב לפיו נידרש לשלם עלות גבוהה יותר תמורת זכויות מופחתות.

בעלי ביטוח קבוצתי שהסתיים ולא חודש באותה חברת ביטוח, זכאים להמשיך ולהיות מבוטחים באותה חברת ביטוח כיחידים באופן פרטי. כך יוכלו להמשיך ולקבל את אותם הכיסויים הביטוחיים או כיסויים דומים לאלה שהיו להם בביטוח הקבוצתי.

האפשרות להמשיך בביטוח סיעודי פרטי עם אותם כיסויים, מוגבלת בזמן (בדרך כלל רק עד 60-90 יום מתום תקופת הביטוח הסיעודי הקבוצתי). אפשרות זו חשובה ומתירה למבוטח להמשיך בביטוח באופן פרטי, ללא צורך בבדיקה רפואית ומילוי שאלון בריאותי חדש.

אפשרות המשכיות זו, הנקראת בעגה המקצועית "ברות ביטוח", חשובה במיוחד במספר מקרים כגון: סיום תקופת ביטוח סיעודי קבוצתי באותה חברת ביטוח, ביטול הביטוח בשל עזיבת מקום העבודה, ביטול הביטוח בשל סיום חברות בארגון שהציע את הפוליסה הקבוצתית ועוד.

גם בני משפחתו של העובד או החבר בארגון עלולים להיפגע מהחשיפה לביטול הביטוח הסיעודי הקבוצתי ועליהם להיות ערים לכך. כך למשל, במקרה גירושין יש לשים לב כי הגירושין יבטלו את חברותו של בן הזוג בביטוח הסיעודי הקבוצתי ועליו למהר ולהצטרף לביטוח סיעודי פרטי כיחיד במגבלות הזמן שמוקצב לכך. גם פטירת העובד, תבטל את חברותו של בן הזוג בביטוח הסיעודי הקבוצתי ועליו להצטרף לביטוח סיעודי פרטי כיחיד על פי מגבלות הזמן.

כך גם, קורה לילדים שבגרו והגיעו לגיל 21 ויש לצרפם לביטוח סיעודי כפרטיים. אם לא נמשיך את הביטוח הסיעודי ונצטרף בפרק הזמן המוגבל, נאבד את הזכות להצטרף באותם תנאים ונאלץ לעבור חיתום מחדש, למלא הצהרת בריאות חדשה ולצבור תקופת אכשרה מחדש. תקופת האכשרה היא תקופת ותק מינימאלית, בדרך כלל בת כמה חודשים, שיש לצבור כדי להיות זכאים לפיצוי כלשהו מהפוליסה (נדון בהרחבה על תקופת האכשרה בחלקו הרביעי של המאמר).

חשיבות ההמשכיות וההצטרפות לפוליסה באופן פרטי, עולה ככל שהפוליסה איכותית יותר וככל שהמבוטח מבוגר יותר. הסיבה היא שלא כדאי למבוטח מבוגר לאבד פוליסה איכותית כיון שאם ינסה להצטרף לפוליסה אחרת הוא יתבקש למלא שאלון בריאותי עדכני ולצבור תקופת אכשרה מחדש.

מטבע הדברים, הצטרפות לביטוח סיעודי חדש בגיל מבוגר יותר (ללא ניצול ברות הביטוח) עלולה להיות משולבת עם בעיות בריאות שלא היו לנו כאשר הצטרפנו לביטוח לראשונה. במקרה כזה, תגביל חברת הביטוח את מצבי הבריאות המכוסים ולרוב לא תסכים לפצות אותנו במקרה סיעודי שיגרם כתוצאה ממחלות קיימות. יתירה מזו, ייתכן כי חברת הביטוח תסרב לבטח אותנו בשל קיומן של בעיות בריאות חמורות.

לכן, יש להקפיד מאוד להצטרף לביטוח הסיעודי הפרטי ליחידים במסגרת הזמן שהוקצבה לכך עם תום הביטוח הסיעודי הקבוצתי על מנת לא לאבד את הזכויות שצברנו.

פיצוי או שיפוי בביטוח סיעודי

ביטוח סיעודי משלם למבוטח על פי שיטת הפיצוי או השיפוי.

כאשר הפוליסה מציעה לנו תשלום לפי שיטת הפיצוי הכוונה היא שחברת הביטוח תשלם לנו סכום ידוע מראש. סכום זה נקוב מראש בפוליסה והוא משולם ללא תלות בהוצאות שהוצאנו בפועל או בהצגת קבלות לחברת הביטוח.
בנוסף, כאשר חברת הביטוח משלמת לנו תשלום לפי שיטת הפיצוי היא לא תקזז מתשלום זה תשלומים שקיבלנו ממקורות נוספים.

לעומת זאת, אם הפוליסה מציינת כי התשלום יהיה לפי שיטת השיפוי, הכוונה היא שחברת הביטוח תשלם לנו סכום התלוי בהוצאות שהוצאנו בפועל, עד תקרה מסוימת.
כדי לקבל תשלום כאמור עלינו להגיש לחברת הביטוח קבלות מקוריות המוכיחות כי שילמנו את הסכומים בפועל. בנוסף, תברר חברת הביטוח האם אנו זכאים להחזר הוצאות על מקרה זה, ממקורות נוספים כגון קופת חולים או פוליסת ביטוח סיעודי אחרת ותקזז את ההחזרים האלה מהתשלום שהיא
משלמת.

כך, אם יש לנו כמה פוליסות ביטוח סיעודי מסוג שיפוי נהיה זכאים לקבל תשלום מכל אחת מחברות הביטוח עבור אותו מקרה ובלבד שסך כל הסכומים שנקבל לא יעלה על סך הוצאותינו בפועל. לכן, אם יש לנו כמה פוליסות מסוג שיפוי והן מציעות את אותו הכיסוי למצב סיעודי הרי שתיווצר כפילות ביטוחים באותו מצב.

גיל ההצטרפות לביטוח הסיעודי וההגבלות על סוג הטיפול הנבחר

ההצטרפות לביטוח סיעודי בפרמיה קבועה אפשרית בדרך כלל מגיל 3 ועד לגיל 85. ההצטרפות לביטוח סיעודי בפרמיה משתנה אפשרית בדרך כלל מגיל 3 ועד גיל 65.

חברת הביטוח מציינת בתנאים הכללים של פוליסת הביטוח הסיעודי מהן אפשרויות הטיפול הסיעודי והסכומים שישולמו בכל אפשרות. כך למשל, ניתן למצוא ביטוחים סיעודיים פרטיים המבטיחים תשלום עבור העסקת מטפל בביתו של חולה סיעודי.

כמו כן, קיימות פוליסות ביטוח סיעודי המציעות תשלום שונה לחולה השוהה במוסד סיעודי או לחולה שבחר להישאר בביתו ולהיעזר במטפל או בבני המשפחה. בדרך כלל הסכום שישולם לחולה השוהה במוסד סיעודי גבוה מזה המשולם לחולה ששוהה בביתו.

סכום ההשתתפות העצמית הנדרשת מהמבוטח

ברוב פוליסות הביטוח הסיעודי הנמכרות כיום ב 2011 לא נדרשת השתתפות עצמית. עם זאת, בחלק מהפוליסות הקבוצתיות בקופות החולים יידרש המבוטח הבוחר בטיפול במוסד סיעודי או במטפל בביתו לשלם חלק מהעלויות (קופת חולים מכבי וקופת חולים מאוחדת). כלומר, במקרה זה תשלם פוליסת הביטוח הסיעודי רק חלק מהעלויות של שהות במוסד סיעודי ועד תקרה מוגבלת.

לסיכום, ראינו כי חשוב לדעת מהי תקופת הביטוח הסיעודי ולהיות ער למצבים בהם יש לחדש או להמשיך את הביטוחים. למדנו כי התשלום של הביטוחים הסיעודיים משולם בשיטת שיפוי או פיצוי. כמו כן, בחנו את נושא גיל ההצטרפות, סוגי הטיפול (מוסד או ביתו של המבוטח) וההשתתפות העצמית.

בחלקו הרביעי של המאמר על ביטוחי הסיעוד נדון בתקופת האכשרה, תקופת ההמתנה לכספי הביטוח, החרגות שונות ותקופת התשלום לביטוח הסיעודי.