ייעוץ השקעות | ייעוץ פנסיוני | ביטוחי בריאות פרטיים - חלק ג' - השתלות, ניתוחים וטיפולים בחו"ל
 
סמליל בצורה של ינשוף  

ייעוץ    השקעות    פרטי
ייעוץ פנסיוני אובייקטיבי
לשקט הנפשי שלכם

טלפנו: 03-532-2008
info@RDVC.co.il

צרו קשר עכשיו!

קבלו טיפים ומידע חינם



שרותי ייעוץ השקעות
שרותי ייעוץ פנסיוני
מידע נוסף

קבלו חינם !
7 כללי אצבע למשקיע הסולידי

7 כללי אצבע למשקיע הסולידי
הקליקו כאן לקבלת החוברת

14 כללי אצבע
לשיפור החיסכון הפנסיוני

מהדורה חדשה ומורחב 14 כללי אצבע לשיפור החיסכון הפנסיוני
הקליקו כאן לקבלת החוברת


מאמרים » ביטוחים אישיים » ביטוחי בריאות פרטיים - חלק ג' - השתלות, ניתוחים וטיפולים בחו"ל
7-אפריל-2011

תגובות

בחלקו השני של המאמר על ביטוחי בריאות פרטיים, הכרנו את המאפיינים העיקריים של ביטוחי הבריאות הפרטיים. בנוסף, הדגשנו כי המטרה העיקרית ברכישת ביטוח בריאות היא, קבלת מימון לטיפולים במצבי בריאות המוגדרים כקטסטרופות רפואיות וכלכליות.

מצבי בריאות אלה מחייבים טיפולים העולים ממון רב, החל ממאות אלפי שקלים והמשך במיליוני שקלים. עלויות אלה עלולות להוות נטל כלכלי כבד ולהקשות גם על משפחות אמידות יחסית. משפחות רבות עלולות להיקלע לקשיים כלכליים ולחיי עוני ומחסור, בעקבות מימון טיפול רפואי יקר לאחד מבני המשפחה. חלק מהמשפחות,לא יוכלו להרשות לעצמן את ביצוע הטיפול.

כעת, נברר מהם המצבים הרפואיים המכונים קטסטרופות רפואיות וכך נדע מהם הכיסויים הביטוחיים שחשוב שיהיו לנו (בהתאם לאילוצי התקציב המשפחתי).

בחלק זה של המאמר, נדון בכיסויים לגבי השתלות, ניתוחים וטיפולים בחו"ל.

השתלות בחו"ל

כאשר נזקקים להשתלה מדובר בקטסטרופה לא רק בשל המצב הרפואי ובשל העלות הכלכלית, אלא גם בגלל מחסור גדול באיברים להשתלה בישראל. נכון לתחילת 2011 מחכים להשתלה בארץ כ 1,000 חולים ורק 280 עוברים השתלה בשנה. ההשתלה בארץ אפשרית רק אחרי הרשמה במרכז הלאומי להשתלת איברים. התור המתארך להשתלה ומצבם הבריאותי של החולים גורם לחיפוש אחר פתרונות השתלה בחו"ל.

בעיקרון, תושב ישראל זכאי לקבלת מימון להשתלה בחו"ל, במסגרת סל הבריאות של קופות החולים.

עם זאת, עיקרון לחוד ומציאות לחוד. בפועל קבלת אישור למימון השתלה בחו"ל, על ידי קופות החולים, נדירה ומחייבת אישורי ועדות מיוחדות.

למעשה, תושב ישראל יהיה זכאי לקבלת טיפול רפואי כגון השתלה או ניתוח בחו"ל במסגרת סל הבריאות של קופת החולים, רק בהתקיים שני תנאים מצטברים:

  1. הטיפול אינו יכול להינתן בארץ ואין לו תחליף הולם. כך, גם אם יש מרכז רפואי אחד בארץ שעשה השתלה אחת בלבד, הדבר ייחשב לתחליף הולם. בפועל, לא בטוח שנרצה לעבור השתלה במרכז רפואי שביצע את הפרוצדורה רק פעם אחת. בנוסף, ייתכן שנרצה לעבור את התהליך בחו"ל, בשל שיעורי הצלחה גבוהים יותר.
     
  2. מדובר בטיפול מציל חיים (כלומר לחולה נשקפת סכנת חיים). אחת הבעיות שמקשות מאוד על קבלת האישור להשתלה בחו"ל במסגרת קופת החולים, הוא הפירוש למונח כמו "סכנת חיים". כך למשל, לגבי השתלת כליה תמיד אפשר לומר שיש אפשרות לטפל בדיאליזה. אכן, הטיפול בדיאליזה יציל חיים בחלק מהמקרים אך בחלקם כבר לא יועיל. כך, אם נגיע למצב חמור, לא בטוח שנספיק להגיע להשתלה בזמן.

בנוסף, תהליך קבלת אישור למימון טיפול בחו"ל, על ידי קופת החולים הינו תהליך מורכב. על החולה לפנות לוועדה בקופת החולים שתפקידה לבדוק את זכאותו לטיפול ולאשרה. בדרך כלל מדובר בצורך מיידי ולכן הטיפול באישור צריך להיות זריז ביותר. בפועל, הטיפול לא תמיד מהיר כפי שצריך ומצבו של החולה עלול להחמיר ולהידרדר מאוד עד לקבלת האישור.

משרד הבריאות, לא קובע נהלים ברורים מתי לשלוח חולים לחו"ל לניתוח או השתלה. מצב זה, גורם לויכוחים בין הצדדים המעורבים כולל משפחות החולים, הרופאים הישראלים שמבצעים את ההשתלות והמבקשים לשפר את מיומנותם ובין קופות החולים המבקשות לחסוך בהוצאות תוך כדי שמירה על תדמית טובה.

קופות החולים הן המחליטות על מימון ההשתלות או הניתוחים בחו"ל. עם זאת, ללא נהלים ברורים, האישור מושג לעיתים רק אחרי מאבק.

בשנתיים שבין 2008-2009 אישרו קופות החולים יחדיו בכל שנה, מימון לכ-150 השתלות בחו"ל. ההשתלות שאושרו היו מסוג השתלות כבד, לב, ריאות ומערכת העיכול - השתלות המוגדרות מצילות חיים. העלות הממוצעת לקופת החולים הייתה כ-200 אלף דולר להשתלה.

הנתונים האמורים לעיל והמחסור באיברים להשתלה, הביאו לעלייה במכירת ביטוחי בריאות פרטיים למימון השתלות בחו"ל. רכישת ביטוח בריאות פרטי, למימון השתלות, באמצעות חברות הביטוח מאפשרת את הסדרת ההשתלה במרכזים רפואיים בחו"ל ומימון הטיפולים ביתר קלות. עם זאת, כדי להבטיח את קבלת המימון יבדקו בחברת הביטוח, כי בעת ההצטרפות לביטוח הבריאות הפרטי, מילאנו את הצהרת הבריאות בדקדקנות, תוך הקפדה על גילוי מלא של כל הבעיות הרפואיות מהן סבלנו לפני ההצטרפות לביטוח.

כך, שאם מלאנו את הצהרת הבריאות ביסודיות, עברנו את תהליך החיתום והתקבלנו לביטוח ללא שום תנאים, תהליך קבלת המימון יהא קל בהרבה מזה שניאלץ לעבור כחברי קופת חולים.

חשוב לדעת שלא כולם מתקבלים לביטוח הבריאות הפרטי, בעיקר בשל בעיות בריאות קודמות. כמו כן, ייתכנו מצבי ביניים בהם חברת הביטוח תיאות לקבל אותנו לביטוח הבריאות הפרטי, אך תגביל את המקרים בהם נהיה מבוטחים ותשלול פיצוי במקרים מסוימים (שלילת הפיצוי במקרים מסוימים נקראית בעגה המקצועית החרגה). כך, אם למשל הודענו לחברת הביטוח כי אנו סובלים ממחלה מסוימת, חברת הביטוח לא תכסה השתלה שנובעת ממחלה זו אבל כן תכסה השתלות הנובעות מסיבות אחרות.

חשוב לדעת שניתן לשפר את התנאים לפיהם נתקבל לביטוח בריאות פרטי. חלק מחברות הביטוח מוכנות לקבל אותנו לביטוח הבריאות הפרטי בתנאים מסוימים וזאת על אף בעיות הבריאות מהן אנו סובלים גם בעת ההצטרפות לביטוח. לעיתים, יידרשו מאיתנו תוספת מחיר ששמה בעגה המקצועית תוספת רפואית. בחלק מהמקרים, ניתן לשפר את תנאי ההצטרפות בעזרת סוכן ביטוח המומחה לתחום ביטוחי הבריאות הפרטיים ולהפחית את התנאים המגבילים. סוכני ביטוח המומחים לביטוחי בריאות פרטיים מכירים את הפוליסות ואת החברות המבטחות וכן את המקרים בהם ניתן להפחית את התנאים המגבילים.

כאמור, תחת מילוי כל התנאים האמורים, ביטוח בריאות פרטי אמור לממן לנו השתלה בחו"ל ביתר קלות מאשר קופת חולים. עם זאת, לפני שמצטרפים, חשוב לקרוא את פוליסת ביטוח הבריאות הפרטי ולהבין היטב את כל תנאיה. כדאי לוודא מהי ההגדרה לאיבר המושתל. בחלק מהפוליסות ישנה מגבלה להשתלת איבר שהוצא מהחי ואין כיסוי לאיבר מלאכותי. כדאי לברר מהו הסכום המקסימאלי שחברת הביטוח מוכנה לשלם, מהו התשלום עבור ימי אשפוז, מהי ההגבלה על מספר ימי התשלום 180-360 ימים לאחר ההשתלה, מהו הפיצוי החודשי לאחר ההשתלה בסכומים שבין 2,000-6,000 ש"ח לחודש למשך 12-24 חודשים.

חשוב מאוד לוודא שאין בפוליסה או בדף פרטי הביטוח שהונפק לה, תנאים חמורים בדומה לאלה של קופת החולים (קיומו של טיפול חלופי בארץ וסכנת חיים). אם לא נוודא זאת נמצא עצמנו עם פוליסת ביטוח בריאות פרטית שמציעה תנאים חמורים ומגבילים, בדומה לאלה שיש לנו דרך קופת החולים.

ניתוחים בחו"ל

ניתוח בחו"ל נכלל בקטגוריה של קטסטרופה רפואית וכלכלית בשל העלויות הגבוהות הכרוכות בביצועו. ניתוחים בחו"ל יכולים להיות בתחומים רבים כמו למשל: מערכות העצבים והמוח, מחלות לב וכלי דם, גידולים ומומים מולדים.

קבלת האישור למימון ניתוח בחו"ל, באמצעות קופת החולים מורכבת מאוד, בדומה לנעשה במימון השתלות בחו"ל בו דנו למעלה. קופת החולים לא תוכל לאשר לנו את מימון הניתוח בחו"ל, אם ניתן יהיה לבצע את הניתוח בארץ. קופת החולים לא תוכל לאשר לנו מימון לניתוח בחו"ל, גם אם נוכיח שלמנתח בחו"ל ניסיון רב מזה שנצבר בארץ או שנוכיח שאין כאן את המכשור המתאים.

רכישת ביטוח רפואי פרטי המבטיח מימון ניתוח בחו"ל, תאפשר לנו לקבל החזר על עלויות הניתוח (חלק מחברות הביטוח מגבילות את הסכום ו/או את רשימת הניתוחים הנכללים בביטוח). כמו כן, נוכל לבחור את המנתח והמרדים הטובים ביותר (הן מבחינת הניסיון ואחוז ההצלחות), את המרכז הרפואי הטוב ביותר ואת המכשור הטוב ביותר. חלק מהביטוחים בנושא ניתוחים בחו"ל מכסים גם:

  • את חוות הדעת של המומחה בחו"ל
  • חוות הדעת השנייה בישראל
  • עלות האביזרים/תותבות המושתלים במהלך הניתוח
  • מימון אח/אחות פרטי/ת במהלך האשפוז
  • מימון הוצאות כרטיס הטיסה לחולה ולמלווה כולל הוצאות שהייה למלווה
  • מימון הסעות באמצעות אמבולנס
  • טיפולי פיזיותרפיה
  • ועוד

חלק מהביטוחים יממן גם את הבאת המומחים לישראל ויאפשרו את הניתוח בארץ.

חברות הביטוח יאשרו את העברת המימון לאחר שיבדקו שהביטוח שרכשנו מכסה את הניתוח הדרוש. בנוסף, תבדוק חברת הביטוח את המגבלות לכיסוי זה כולל היקף המימון המקסימאלי, ההשתתפות העצמית הנדרשת מאיתנו והאם צברנו את תקופת הוותק הדרושה. בנוסף, תבחן חברת הביטוח האם מילאנו את טופס ההצטרפות בגילוי מלא ולא הסתרנו פרטים על מצבנו הבריאותי בטרם ההצטרפות. לאחר שיאושר כי אנו זכאים לעריכת הניתוח, יסייעו לנו חלק מחברות הביטוח בתיאום התהליך מול המוסד הרפואי בחו"ל.

כאמור, תחת מילוי כל התנאים האמורים, ביטוח בריאות פרטי אמור לממן לנו את הניתוח בחו"ל ביתר קלות מאשר קופת חולים. עם זאת, לפני שמצטרפים, חשוב לקרוא את פוליסת ביטוח הבריאות הפרטי ולהבין היטב את כל תנאיה. במקרה של קבלת מימון לניתוח בחו"ל אנו רוצים שתהיה לנו זכות בחירה האם לעבור את הניתוח בחו"ל מבלי שיחייבו אותנו לבחור במנתח בארץ גם אם קיים כזה.

חשוב מאוד לוודא שאין בפוליסה או בדף פרטי הביטוח הנלווה לה, תנאים חמורים בדומה לאלה של קופת החולים (קיומו של טיפול חלופי בארץ וסכנת חיים). אם לא נוודא זאת נמצא עצמנו עם פוליסת ביטוח בריאות פרטית שמציעה תנאים חמורים ומגבילים, בדומה לאלה שיש לנו דרך קופת החולים.

כמו כן, ביטוח בריאות פרטי המגביל את הניתוחים לפי רשימת ניתוחים אינו מציע את אותו המגוון כפי שיש בביטוח בריאות פרטי המכסה את כל הניתוחים. בנוסף, ביטוח בריאות פרטי הדורש השתתפות עצמית גבוהה בעת ניתוח, אמור להיות זול מביטוח בריאות פרטי שאינו דורש השתתפות עצמית כאמור.

טיפולים מיוחדים בחו"ל

טיפול מיוחד בחו"ל נכלל בקטגוריה של קטסטרופות בשל העלויות הגבוהות הכרוכות בביצועו. מדובר בפרוצדורות רפואיות עדיפות מבחינת מכשור או עדיפות מבחינת התוצאות והעולות ממון רב. אלה הם טיפולים שלא ניתן לבצעם בארץ או שקיימים בארץ אך זמן ההמתנה להם עלול לסכן את חייו של החולה. דוגמא לטיפול מיוחד בחו"ל היא השתלת העור המלאכותי מסוג "אינטגרה" לה נזקקו פצועי השריפה הגדולה בכרמל בדצמבר 2010. העור המלאכותי מסוג "אינטגרה" אינו ניתן להשגה בישראל ועולה ממון רב.

כמו כן, חלק מחולי הסרטן מבקשים לעבור טיפולים מיוחדים כאמור שיגדילו את אחוזי ההצלחה בטיפולי הכימותרפיה שיעברו בעתיד.

מומלץ לרכוש ביטוח בריאות פרטי שיבטיח סכום של לפחות 300-500 אלף ש"ח (נכון לתחילת 2011) לטיפולים מיוחדים בחו"ל.

לסיכום ביטוחי הבריאות הפרטיים בחלק זה של המאמר

ביטוח בריאות פרטי הינו ביטוח המאפשר להגן עלינו ועל משפחתנו מבחינה פיננסית ובריאותית בעת מצבי בריאות שעלות הטיפול בהם יקרה מאוד. לעיתים, כאשר מדובר במשפחה שאיננה אמידה מאוד, רכישת ביטוח בריאות פרטי היא הפתרון הפיננסי היחיד שיאפשר לה לממן טיפול מציל חיים. במקרים אלה, אם לא יהיה ברשותה של המשפחה ביטוח בריאות פרטי כאמור, ייתכן מצב חמור בו לא תוכל לממן את הטיפול הדרוש לבן המשפחה.

רכישת ביטוח בריאות פרטי המכיל הגנה מפני קטסטרופות כגון השתלות בארץ ובחו"ל, ניתוחים בחו"ל וכיוצ"ב, מבטיחה כי חברת הביטוח תשלם עבור הטיפול הרפואי היקר, על פי הסכום שהוסכם בפוליסה.

ביטוח בריאות פרטי כאמור, יאפשר לנו להגן על קרובינו ולמנוע מהם מצוקה פיננסית ובריאותית, אם יהיה צורך לממן לנו או להם טיפול רפואי יקר.

מאחר ולחלק מאיתנו כבר קיים ביטוח בריאות פרטי, הרי שמומלץ לבדוק מדי תקופה האם דרוש לו שדרוג.

בחלק זה של המאמר תארנו חלק ממצבי הבריאות הנחשבים לקטסטרופות כאמור ושפתרונם נמצא מעבר לים.

בחלק הרביעי בסדרת מאמרים זו, נמשיך בתיאור שני מצבי בריאות נוספים הנחשבים לקטסטרופות ונרחיב על מצבים רפואיים, שאינם נחשבים לקטסטרופות כאמור ושניתן לרכוש עבורם ביטוחי בריאות נוספים, אך אין הכרח לעשות כך.


לשאלות בנושא זה או נושאי השקעות אחרים, פנו עכשיו לרויטל

מומלץ לפני ביצוע פעולות השקעה פיננסיות לפנות לייעוץ השקעות מוסמך.

המאמר נכתב על ידי רויטל דור-וילק, המספקת שרותי ייעוץ השקעות פרטי וייעוץ פנסיוני אובייקטיבי ובלתי תלוי.

שתפו חברים ומכרים במאמר

תגיות המאמר: ביטוח אובדן כושר עבודה | ביטוח בריאות | החרגות | השתלות | חברת ביטוח | ייעוץ פנסיוני אובייקטיבי | כיסוי ביטוחי | סוכן ביטוח | סל הבריאות | פוליסות ביטוח בריאות | קופות חולים | שב"ן - שירות בריאות נוסף


אין תגובות